第十九章 可能掉进老王的套路里面

　　查完房，老王叫上所有医生到办公室开会。

　　老王站中间，其他人分散四周，围着桌子站成一圈。

　　“好了，先说说40床的那个小姑娘吧，其他的待会再说。”老王看了看角落的赵斌“小赵你先说说看。”

　　孟师兄作为40床的管床医生，见老王直接的忽略了他，心里顿时有了一种不祥的预感。

　　自知要倒霉的他，乖乖的开启了隐身技能。

　　其实，在查完房回到办公室以后，赵斌就找到40床小姑娘的病历，仔细的又看了一遍。

　　他总感觉老王的怀疑是对的。

　　40床在外院诊断为ITP，确实有问题。

　　通常来说，大多数血液方面的疾病，都会遵循“缺什么，补什么”的原则。

　　按理说，40床的患者如果认定为ITP，那么输丙球快速提升患者血小板，增强患者免疫力的确是对症治疗。

　　可如果不是ITP呢？

　　“王教授，我看了40床的病历，患者有感染史，从发现血小板减少，病历中都没有写出血的迹象，我有点怀疑，诊断为ITP好像并不完全对。”

　　“继续说。”老王给了一个鼓励的眼神。

　　“ITP又称免疫性血小板减少性紫癜，其中出血为紫癜性是最明显的特征。”

　　“师弟说的对，ITP患者一般会有出血，皮肤上能看到紫癜状，所以才称作血小板减少性紫癜。”

　　眼镜刘师兄抢过赵斌的话头，很是表现的又说道：“这种紫癜多为皮肤黏膜有瘀斑，而且分布不均，压之不褪色。”

　　“多数患者还伴有鼻出血，牙龈出血，甚至是血尿，严重的还会导致颅内出血，可是40床从血小板减少开始，都没有明显的出血症状。”

　　老王拿起茶杯，喝了一口说：“嗯，这也是我看病历和患者体征时，很纳闷的地方。”

　　赵斌快速的在系统里面找了下ITP的诊断依据，然后又说道：“我看了患者病历，外院诊断为ITP最主要的依据是骨髓中的巨核细胞数目，略微高于正常值，再加上有感染史和血象减少。”

　　“ITP患者发病前多数都会有感染史，可AA，MDS也都是从感染开始发病的，这点不能说明什么。

　　还有，ITP的确会使血象减少，骨髓象也会呈现出巨细胞稍高，但仅凭巨细胞稍高一点，就直接诊断为ITP，我感觉有点草率。”

　　“再加上患者的症状上也跟ITP相差甚远，肝脾并未肿大，皮肤黏膜虽然苍白，但又没有紫色的瘀点瘀斑，这些都不符合ITP的特征。

　　最重要的，外院诊断为ITP后，用丙球治疗，结果没什么效果。”

　　赵斌说到这里，被老王打断了“你们想过没有，外院为什么用丙球，而不是用免疫球蛋白没有？”

　　丙球和免疫球蛋白的功效基本相似，都可以提高人体的免疫力，从而对症治疗ITP。

　　但这两者之间的具体作用，还是有很大的差别。

　　丙球是免疫球蛋白的一种，临床上，大多用功能来具体区分。

　　简单点说，丙球会有很多种的抗体。

　　所以在注射丙球以后，人体的免疫力会得到很快提高，从而对多种疾病产生一定的抗体。

　　免疫球蛋白的功效具有专一性，比如说乙型肝炎的免疫球蛋白，可以用来清除游离的乙肝病毒，阻断母婴传播。

　　（乙肝孕妇会从怀孕的第28周开始，每月注射一针乙肝免疫球蛋白，用来阻断乙肝病毒在子宫内传播。）

　　所以想要对某种疾病产生抗体的话，那就要注射免疫球蛋白。

　　总得来说，丙球就像广撒网式的群攻，免疫球蛋白是精准式的狙击。

　　老王突然之间的发问，大家都没摸清楚他的意思。

　　好在赵斌在系统里面看过药物的介绍，仔细推敲了下，这才想到关键点上了。

　　“王教授，我猜测外院的医生也不敢完全确定是ITP，所以才会用丙球来广撒网式的提高患者免疫力。”

　　“你只说对了一点。”老王点点头，看向孟师兄：“小孟，你来说说外院当初为什么会用丙球？”

　　站在一旁的孟师兄，静静的听着大家的讨论，生怕老王会问起他。

　　谁能想到，最终还是没躲不过去。

　　“额……应该是……”

　　老王的脸色不好看，赵斌仔细的回想了下血液病诊断指南及专家共识。

　　然后抢先一步替孟师兄回答道：“王教授，我想当时医生的初衷，还有一层意思，输入丙球可以与吞噬细胞上的FC受体结合，这样自身抗体就没办法与吞噬细胞结合，从而减少自身细胞的破坏性。”

　　“另外，丙球可以减弱T细胞释放细胞因子，降低吞噬细胞的活化，从而提高患者的免疫力。”

　　“不错啊，小赵，血液病诊断指南的书没少看啊，我还以为你漏掉这一点了呢。”

　　老王笑眯眯的又补充道：“治疗ITP输丙球的原理就是，一正一反两个作用。丙球既能阻止自身抗体与吞噬细胞结合，也可以降低吞噬细胞的活化，从而达到治疗目的。解决和控制住吞噬细胞，ITP就好治了。”

　　老王给大家解释一番后，又很不满的看了一眼孟师兄。“回去再把书好好看下。”

　　躲过一劫的孟师兄，见老王没再看他，很感激的给赵斌递过来一个眼神。

　　没办法啊。

　　医学僧的课本，加起来能有成年人的身高那么高。

　　刚下临床的实习医生，谁也不敢保证自己能把所有知识点都记牢。

　　也就赵斌这种拥有系统的怪物。

　　才能随时的在脑海中，像带了一个图书馆一样，快速而精准翻看和查阅。

　　老王接着又说：“如果40床确实是ITP，用丙球治疗的话，肯定是没问题的。可是现在丙球治疗无效，再加上症状也对不上，所以我怀疑是其他病的可能性比较高。”

　　就像小赵说的，外院的医生，也没敢完全诊断是ITP，给我的感觉，有可能是AA或者MDS，何况骨髓片并不完全支持ITP。”

　　“我感觉像MDS的可能性比较大。”

　　刘师兄扶了下眼镜说：“只是患者血小板减少还未到六个月的时间，骨髓片中的原始细胞数量又不够诊断为MDS，这就让人很想不通了。”

　　老王摇摇头“不对，不对，我只是说有可能是MDS，但这个不完全像MDS，哪怕没到六个月，是MDS的可能性也比较小。”

　　老王及时纠正了师兄的意见，但刘师兄还是在坚持自己的判断。

　　“王教授，患者的病历中提到，发病之初白细胞增多，有很明显的感染症状。除了没有出血以外，从症状上看，其他的几点都像是MDS。”

　　“我觉得患者的骨髓片是在发病之初做的骨穿，所以才没办法直接判定，要不然，今天再做一次骨穿？”

　　“小赵你怎么看？”老王再一次问到赵斌。

　　面对老王的问题，赵斌也觉头很大。

　　我怎么看，我能怎么看。

　　你们都谈了半天，大家也都说了几种可能性，可还是没找出明确的病因。

　　推翻外院医生的诊断的确很容易。

　　可要在推翻以后，再重新找到病因，这那是一两句话就能解决的。

　　咱就是一个小实习生，你老王至于这么为难我吗。

　　此时的赵斌，心里不断的腹诽着。

　　先是从推翻外院的判断开始，然后再找出病因。

　　他感觉自己从一开始，就掉进老王的套路里面了。

　　难啊，真的太难了。

　　


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