第287章 知音难求

用脏腑辨证看这个病案。
  咳嗽日久，干咳无痰，舌质偏暗，舌苔不腻，脉象显细，可辨为肺阴虚证；
  咳嗽呈阵发性，考虑风邪内滞；纳可、便调，说明脾胃无损，病在上焦。
  治疗可以考虑以养肺阴为主，兼祛风邪。
  从这个角度来说可选用沙参麦冬汤或者养阴清肺汤加减。
  脏腑辨证，便是病位辨证，咳嗽跟肺有关，那么就是肺系疾病，随后再根据气血阴阳痰饮瘀毒去配个性质，这么就得出来个证型，随后就可以出方子了，而这个方子是针对的这个证型，很有可能对于病症的改善，并不是很明显。
  中医内科学教材分章节就是这么分的，肺、脾、肝、心、肾、气血津液、肢体经络。
  理论很好，根植于中医理论，也很简单易懂，上手也快，就是按图索骥就行，找个小学生都能出个方子出来。
  但是，这个效果嘛......很多中医毕业生上班了不会开方，开方效果不好，也不是跟这个没关系的。
  “脏腑辨证就如此不堪吗？”中年大夫叹气道：“可是学校里面就是这样学的呀，教也是这样教的。”
  “那是为了你们安全行医，朝廷首先不是你们能治好病，而是别出医疗事故。”李介宾吐槽道：“而且脏腑辨证本来就是有配套的药法的，张元素的脏腑辨证与遣药制方论是相辅相成的，而编教材的时候，则是将各种不同的方剂都试图给充填到脏腑辨证这个框架下，想法很好，但是简易了环节的同时，也削除了这些方子本身的最大优势......”
  比如说这个患者，真的按肺阴虚去开药，很有可能喝了之后没什么效果，当然也不会恶化，这种情况大部分去喝中药的患者大概都亲身体会过。
  李介宾继续说道：“我们还可以这样辨：
  病症为咳嗽，病起于空腹饮冷，属冷饮伤肺，肺气上逆。
  晚上咳甚属肺寒，胸憋为胸阳不展，口干为肺不布津。脉沉主里，细弦主饮停、饮郁。
  综合分析，证属寒饮内停，肺失宣降。
  治疗当以温化肺家寒饮为法。
  治疗选方，如考虑到咳嗽呈阵发性，夹有风邪，可选用小青龙汤；如只考虑温化寒饮，恢复肺气宣降，可选用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤。”
  那中年大夫眼睛一亮，跟他想的大差不差，这也是他跟孟超凡后慢慢琢磨出来的。
  李介宾没有就这个深入讨论，而是继续往下说：“
  除了这两种，用六经辨证也行。
  咳嗽日久，晚上较甚，脉象沉而不浮，病变不当在三阳，应在三阴。
  在三阴病中，既没有典型的“腹满”、“自利”之太阴病，也没有“但欲寐”之少阴病，更没有“厥热胜复”之厥阴病。
  那么，究竟该属六病中的哪一病呢？”
  “等等，刚刚说寒饮内停，肺失宣降不算是六经辨证吗？”中年大夫赶紧叫停。
  ......场面一度尴尬，李介宾盯着他看了几秒，看的中年大夫羞愧的低下了头，他赶上了疫情最后一趟末班车，刚刚评上副高级职称，但是很可惜，他在医院久了，被西化的太厉害了，属于那种学着中医理论，用着西医技术的大夫。
  他在李介宾正义的眼神下，无地自容。
  只是他误会了，李介宾不是嫌他菜，而是想怎么跟他解释这种“改良”的经方气血津液辨证。
  无论是胡希恕的六经八纲，或者是郝万山的以经释经，或者是黄煌的方证合一，娄绍昆的药基证一......都很有道理。
  教科书无法回避的问题就是，如何去进行一个普世教育，所以我们看到的《伤寒论》、《金匮要略》选讲教材，更多的是在于讲，而不是教学生怎么用。
  当然，这些教材都来自于各大中医院校的教研室，源头的话，基本上都是来自于初代的几位专研伤寒的国医大师。
  李介宾现在突然开始怀念孟超凡了，哪怕是路天正也好，沟通起来没难度呀，闻琴音而知雅意。
  “我们继续说六经辨证：
  也许有人会说，脉证表现不典型是因为夹了饮邪。那么，饮邪是如何辨出来的？
  显然单单依据脉象见弦是不够的。
  又说，脉象见弦结合久咳，就可辨出饮邪，因久咳多见肺家寒饮。
  这种辨证仍属于猜测，凭经验推断，仍然不能上升到理论层面。
  还有，即使辨出饮邪，还必须继续辨出三阴三阳六病中属于哪一病合并了饮邪。
  当然，有人会说，那还需要辨吗，那不明摆着是一小青龙汤证嘛！
  这不属于典型的六经辨证法，这属于方证对应法。”
  “方证对应。”中年大夫琢磨着这个词语，他也经常听孟教授提起这个词，但是不是很理解。
  “用方证对应，这次医案用方证对应的思维凭直观感觉很容易辨证为小青龙汤证。
  唯一不太支持的是，小青龙汤证当有清稀痰，而不是无痰；小青龙汤证脉象当浮或偏浮，而不应沉。
  但采用方证排除法，如果找不到较小青龙汤证更为合适的方证时，可以辨为疑似小青龙汤证，先试用小青龙汤治疗以观变化。通过上述分析，可以看出，这次用六经辨证难度较大。
  用脏腑辨证和方证对应两种方法，所用方剂是不一样的，甚至是背道而驰的。
  从临床实践来看，这次用脏腑辨证法，选用养阴清肺汤和苓甘五味姜辛半夏杏仁汤两方治疗，都是可以短期见效的，但都不可能治愈。
  前者滋阴是补法，留邪、闭邪，会使病程继续延长；
  后者见效稍慢（较小青龙汤方），而且属于辛温宣肺，且很快会出现口干、咽燥等反应。”
  中年大夫点头，他没想那么多，脏腑辨证觉得不行，就用了小青龙汤，其实脑子里还是混沌的概念，甚至也没考虑心下有水饮这种事儿，但是经过李介宾的分析，他似乎抓住了点什么。
  “那我用小青龙汤，算不算对呢？”


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